Reservierung formular
Vorname
Name
Anschrift
Postleitzahl
Stadt
Land
Tel
Fax
E-mail
Krankenversicherung
Krankenkasse
Mitglied - Nr
Dialys regim
Zeit : Vorn Bis
Tag der Dialyse 1 Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Wunsch 2 Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Wunsch 3 Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Wunsch
Zahl der dialyse
Dauer der dialyse U
Uhr zeit Morgen Mittag Abend
Dialyse ver famern Acitat Bicarbonat
Dialisator : Kunststoff Oberfläche : m²
Hepatitis und HIV Anamnese :
HBS positif Ja Nein
HIV positif Ja Nein
HCV positif Ja Nein
Name und adresse der dialyse zentrum :